Leczenie SM w Polsce

Leczenie stwardnienia rozsianego w Polsce

Obecnie na świecie i w Polsce dostępnych jest kilkanaście leków (terapii) immunomodulujących/modyfikujących (ang. disease modyfing therapies, DMTs), czyli mających wpływ na przebieg stwardnienia rozsianego. Poniżej znajdziesz wiele przydatnych faktów o tych preparatach.

Jak działają leki immunomodulujące w SM?

Mechanizm leków modyfikujących przebieg choroby opiera się głównie na redukcji lub zatrzymaniu wywoływanych przez chorobę zapaleń w mózgu i rdzeniu kręgowym (ośrodkowym układzie nerwowym, OUN). Pozwala to na zmniejszanie lub całkowite zredukowanie liczby rzutów, zahamowanie progresji niepełnosprawności. Niektóre z leków zmniejszają również atrofię mózgu. Najwięcej leków immunomodulujących SM dostępnych jest dla rzutowo-remisyjnej postaci SM (ang. relapsing-remitting multiple sclerosis, RRMS), ponieważ właśnie dla tego typu stwardnienia rozsianego charakterystyczne są zapalenia.

Kiedy zacząć terapię lekami na stwardnienie rozsiane?

Liczne dowody naukowe pokazują, że terapię lekami immunomodulującymi SM należy rozpocząć tak szybko, jak to tylko możliwe, bowiem wtedy leczenie przynosi najlepsze efekty. Brak rzutów i dobre samopoczucie u osoby chorej, która się nie leczy nie oznacza, że jej choroba jest nieaktywna - tylko 1 na 10 zmian aktywnych, widocznych w badaniu rezonansu magnetycznego, daje objawy w postaci rzutu! Ponadto, nie bez znaczenia pozostaje tzw. cicha progresja, tj. postęp choroby bez widoczynch rzutów.

Leki w SM - rodzaje, sposób podania, częstotliwość, skutki uboczne

1. Obecnie w Polsce dostępnych jest kilkanaście leków stosowanych w terapii SM: interferony, octan glatirameru, fumaran dimetylu, ozanimod, ponesimod, teryflunomid, ofatumumab, okrelizumab, ublituksimab, kladrybina, alemtuzumab, natalizuman, fingolimod, siponimod. O tym, który stosowany jest w przypadku której postaci SM przeczytaj dalej w tym rodziale.
2. Leki modyfikujące przebieg SM mają różne sposoby podawania (doustnie - tabletki, w postaci zastrzyków bądź wlewów), różną częstość podawania (codziennie, co kilka dni, co dwa tygodnie, raz na pół roku, a nawet tylko kilkurazowo). Różni je także to, czy możesz zaaplikować je sobie samodzielnie czy konieczna musi być wizyta w placówce leczniczej. I tak, do leków podawanych w postaci doustnej (tabletek) codziennie należą: fumaran dimetylu, teryflunomid, ponesimod, ozanimod, fingolimod, ozanimod. Kladrybina również podawana jest w tabletkach, jednak w jej przypadku tabletkę podaje się raz do roku (przez 2 lata). Do leków podawanych w zastrzykach (pen) należą: octan glatirameru (raz na dobę w dawce 20 gram lub trzy razy w tygodniu w dawce 40 gram), interferony (raz w tygodniu, trzy razy w tygodniu lub raz na dwa tygodnie, w zależności od preparatu), ofatumumab (raz w miesiącu). Do leków we wlewach należą natalizumab (podawany raz w miesiącu) oraz okrelizumab i ublituksimab (raz na pół roku).
3. Niektóre z preparatów wymienionych powyżej wymagają podania dawki początkowej i jej zwiększania, a potem podtrzymywania leczenia dawką podtrzymującą. Szczegóły dot. dawkowania konkretnych preparatów znaleźć można w charakterystykach produktów leczniczych (tj. w ChPL).
4. Tak jak wszystkie dostępne leki na świecie (nawet te bez recepty) tak i preparaty modyfikujące przebieg SM mają swoje skutki uboczne. Szczegółowy ich wykaz, a także częstotliwość występowania można znaleźć w charakterystyce produktu leczniczego (ChPL) każdego preparatu. Należy jednak pamiętać, że nie u każdego skutki uboczne będą występować. Zawsze należy również rozważyć korzyści płynące z przyjmowania danego leczenia do możliwych efektów niepożądanych. Ponadto, obecnie leczenie pozwala na zmianę preparatu w uzasadnionych przypadkach, co również oznacza występowanie skutków ubocznych.

Najlepszy lek na SM?

Leki stosowane w stwardnieniu rozsianym mają różną skuteczność, zarówno jeśli chodzi o redukcję rzutów jak i hamowanie stopnia niesprawności. Od jakiegoś czasu pacjenci mają do wyboru tak zwane leki HETA, czyli leki wysokoefektywne/wysokoskuteczne, które w bardzo znaczący sposób hamują chorobę i są dostępne od samego początku leczeni

Leki immunomodulujące w SM - refundacja 

1. Leczenie stwardnienia rozsianego w Polsce odbywa się w ramach  programu lekowego (B.29) refundowanego przez Ministerstwo Zdrowia. Oznacza ta, że osoba z SM, jeśli posiada ubezpieczenie zdrowotne, może leczyć się za darmo.
2. Terapia pacjentów z rzutowo-remisyjną postacią SM najczęściej rozpoczyna się od podania leku należącego do leków 1 linii. W grupie tej znajdują się: interferony, octan glatirameru, fumaran dimetylu, teryflunomid, ponesimod, ozanimod, ofatumumab, okrelizumab, kladrybina, ublituksimab Jeśli choroba u osoby z rzutowo-remisyjną postacią SM rozwija się szybko i agresywnie (ang. rapidly evolving severe, RES) lub gdy leczenie lekami 1 linii nie przynosi oczekiwanych rezultatów przez określony czas (przez jeden pełny cykl leczenia, zazwyczaj rok, w trakcie którego wciąż obserwuje się aktywność zapalną), wdraża się leki 2 linii: natalizumab, fingolimod, okrelizumab, kladrybina, alemtuzumab.
3. Leczenie pierwotnie postępującej postaci SM (ang. primary progressive MS, PPMS) oraz wtórnie postępującej postaci SM (ang. secondary progressive MS, SPMS) jest dostępne i kierowane są dla pacjentów z wczesnymi postaciami obu typów, tzn. takimi, w których widoczna jest jeszcze aktywność zapalna w mózgu. W przypadku osób z pierwotnie postępującym SM stosuje się okrelizumab, a w przypadku tych z wtórnie postępującą postacią: siponimod i interferon beta.
4. Leczenie powinno być rozpoczynane i prowadzone pod nadzorem neurologa mającego doświadczenie w leczeniu pacjentów ze stwardnieniem rozsianym.
5. To, jaki lek zostanie ci zaproponowany zależy od: postaci choroby, jej aktywności, przebiegu, twojego stanu neurologicznego, ale też planów na przyszłość, w tym prokreacyjnych, trybu i stylu życia. Dobierając terapię należy uwzględnić swoje preferencje co do sposobu podawania leku i stylu życia oraz planów prokreacyjnych. To przede wszystkim wspólny wybór osoby chorej i lekarza, który powinien uwzględniać czynniki wspomniane wyżej.
6. Neurolog, który stawiał diagnozę SM powinien zawsze poinformować Cię, czy w Twoim przypadku jest możliwe leczenie i gdzie możesz je otrzymać.

   W Polsce znajduje się ponad 100 ośrodków prowadzących leczenie pacjentów chorych na SM. Obecnie nie obowiązuje rejonizacja, a więc chory może wybrać sobie placówkę, w której chce się leczyć i to właśnie z nią się skontaktować. Niestety czasem bywa tak, że dana placówka nie ma dostępnych „od ręki” miejsc w programie lekowym i zgłaszając się do takiego ośrodka, pacjent zostanie wpisany na listę oczekujących na leczenie, do tzw. kolejki. W takim przypadku możesz zdecydować się na leczenie w innym miejscu, które oferuje szybsze podanie terapii. Aby ułatwić decyzje o wyborze ośrodka leczenia, poniżej przedstawiamy link do strony Narodowego Funduszu Zdrowia, na której publikowane są ośrodki leczące SM wraz z terminami oczekiwania na włączenie do terapii.

7. Każda placówka prowadząca program lekowy B.29 powinna mieć wszystkie stosowane w ramach programu leki modyfikujące przebieg choroby.

8. Niektóre leki modyfikujące przebieg choroby muszą być podawane w szpitalu, przez wykwalifikowany personel, inne mogą być samodzielnie przyjmowane w domu - wtedy należy je jedynie odebrać w szpitalnej aptece.

9. Przyjmowanie leków będzie wiązało się z badaniami przed rozpoczęciem terapii, kontrolnymi wizytami u lekarza oraz badaniami w trakcie (m.in. regularne badania krwi oraz cykliczny MRI).

10. Nie możesz leczyć się w ramach B.29? Przeczytaj więcej o badaniach klinicznych prowadzonych w SM.

Przestrzeganie leczenia ma znaczenie

Leczenie w SM to proces długoterminowy, który wymaga będzie dużego zaangażowania i może okazać się wyzwaniem. Aby przestrzeganie terapii lekowej (tzw. adherencja) było możliwe, musisz zaakceptować potrzebę leczenia i stosować się do zaleceń dotyczących przyjmowania leku. Leki powinny być przyjmowane regularnie, chyba, że z jakiś względów lekarz zaleci pominięcie konkretnej dawki. Ponadto, powinny być przyjmowane w dawce zaleconej. Pamiętaj, że np. rezygnacja z leczenia nieskonsultowana z lekarzem może powodować ryzyko tzw. reboundu, czyli nagłego, ostrego nawrotu choroby.

Czynniki, które mogą przeszkadzać w przestrzeganiu leczenia:

• brak rzutów i brak objawów - przy braku występowania rzutów i objawów niektóre osoby mogą czuć, że leczenie jest im już niepotrzebne lub, że nie muszą go jeszcze rozpoczynać. Takie podejście jest jednak mylne, ponieważ zmiany w OUN mogą występować nawet przy braku widocznych dla oka objawów - tylko 1 na 10 zmian aktywnych objawi się w postaci rzutu! Ponadto, obecnie mówi się o tzw. cichej progresji bez aktywności rzutowej. Oznacza to, że proces chorobowy się toczy, mimo, że rzuty nie występują.
• problemy z podawaniem leku – niektóre osoby czują lęk i niepokój przed wstrzyknięciem sobie leku lub wkłuwaniem się. 
• postrzegany brak skuteczności terapii – możesz uważać, że lek nie przynosi efektu. Należy jednak pamiętać, że immunomodulujące nie likwidują choroby, jednak pozytywnie wpływają na procesy dziejące się w naszym mózgu i rdzeniu, spowalniając chorobę. Obecnie, przy tak dużym wyborze leków i korzystnych zapisach w programie B.29 możesz też zmienić lek na inny, jeśli ten obecny nie jest tak skuteczny.
• skutki uboczne przyjmowania terapii - większość terapii SM może powodować różne skutki uboczne, co może zniechęcać do ich przyjmowania. Jedna, większość z tych objawów może zostać zniwelowana lub zmniejszona w czy może doradzić Ci lekarz bądź pielęgniarka.
• niezadawalająca relacja z lekarzem - niewystarczające wsparcie, brak empatii, słaba relacja lekarz-pacjent mogą zniechęcać Cię do przyjmowania leków. Pamiętaj jednak, że leki przyjmujesz dla siebie, swojego zdrowia i przyszłości.
• zaburzenia poznawcze lub problemy ruchowe, stan psychiczny (np. depresja) – niektóre z objawów SM takie jak problemy z pamięcią, problemy motoryczne czy np. depresja mogą osłabiać przestrzeganie terapii. 

Poniższe propozycje mogą pomóc w przestrzeganiu planu leczenia:

• edukacja – dowiedz się od lekarza lub pielęgniarki o bezpieczeństwie wstrzyknięć, najlepszych technikach podania leku, sposobach minimalizowania skutków ubocznych, ale także o tym jak leczenie wpływa na przebieg choroby. Wiedza ta wpłynie na cele  terapii. Pomoże też zredukować lęk związany z podaniem leku;
• cele terapii – ustal z lekarzem realistyczne cele swojej terapii lekami immunomodulującymi;
• wsparcie rodziny, budzik lub alarm w komórce – pomogą przypomnieć, że czas jest przyjąć lek;
• relaksacja – techniki sprzyjające rozluźnieniu organizmu mogą zminimalizować ból przy wstrzyknięciach.

Źródło: Kathleen Costello, Patricia Kennedy i Jo Scanzillo. Recognizing Nonadherence in Patients With Multiple Sclerosis and Maintaining Treatment Adherence in the Long Term. Medscape J Med. 2008; 10(9): 225.