MOGAD - czym jest i jak się leczy

Czym jest MOGAD?

MOGAD (ang. myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease) to rzadka choroba neurologiczna o podłożu autoimmunologicznym, zapalno-demielinizacyjna.Charakteryzuje się ostrym zapaleniem mózgu i rdzenia, zapaleniem nerwu wzrokowego lub zapaleniem rdzenia kręgowego, a rzadziej zapaleniem kory mózgu, pnia mózgu lub wyłącznie móżdżku. MOGAD jest jednostką chorobową odrębną od stwardnienia rozsianego i NMOSD.

Kto choruje na MOGAD?

Do zachorowania na MOGAD może dojść w każdym wieku, podobnie jak w przebiegu innych chorób zapalno-demielinizacyjnych. Mediana zachorowalności dla całej populacji chorych przypada na połowę trzeciej dekady życia. Wydaje się, że kobiety mogą chorować nieznacznie częściej niż mężczyźni.

Przebieg MOGAD

Choroba związana z przeciwciałami anty-MOG może mieć przebieg jednofazowy lub rzutowo-remisyjny. Na podstawie dotychczas przeprowadzonych badań nie udało się ustalić rzeczywistego ryzyka nawrotu, szacuje się, że może ono wynosić aż do 95%. Kolejne zaostrzenia zazwyczaj pojawiają się wkrótce po rzucie inicjującym. Ryzyko związane jest z wiekiem, częściej narażeni są dorośli niż dzieci.
W przebiegu MOGAD obserwuje się szereg fenotypów klinicznych odpowiadających różnej lokalizacji zmian patologicznych.  

Objawy MOGAD

U dorosłych trzy najczęstsze prezentacje kliniczne to:

• zapalenie nerwu wzrokowego (56%),
• zapalenie rdzenia (26%)
• ADEM (12%).

Nawet u około 1/3 chorych obserwuje się wieloogniskową prezentację kliniczną.

Zapalenie nerwów wzrokowych w MOGAD 

Ma często charakter nawracający i dotyczy zazwyczaj równocześnie obu nerwów wzrokowych. Może występować jednocześnie lub sekwencyjnie z zapaleniem rdzenia kręgowego lub innym fenotypem klinicznym MOGAD. Spadek ostrości wzroku jest zazwyczaj głęboki. W badaniu okulistycznym często widoczny jest obrzęk tarczy nerwu wzrokowego oraz mikrokrwotoki, co różnicuje MOGAD z NMO i MS. Poprawa kliniczna w porównaniu z seropozytywnym NMO jest jednak zwykle wyraźnie lepsza. Niemniej należy pamiętać, że przy nawrotowym przebiegu ryzyko trwałej utraty wzroku jest wysokie.

Zapalenie rdzenia kręgowego

Jest kolejnym częstym fenotypem klinicznym, który może występować samodzielnie lub równolegle z innym neurologicznym zespołem zaburzeń związanych z obecnością przeciwciał anty-MOG. Objawy kliniczne zapalenia rdzenia kręgowego często pojawią się już w fazie prodromalnej choroby (cecha charakterystyczna dla MOGAD) i mają typową symptomatologię. Chorzy mogą odczuwać osłabienie siły mięśniowej, zgłaszać zaburzenia czucia, dysfunkcję pęcherza i jelit oraz zwiększone napięcie mięśniowe (spastyczność). Rzadziej początkowo obserwuje się niedowład wiotki z arefleksją (całkowite zniesienie odruchów).

Zapalenie nerwów wzrokowych i rdzenia

Aż do 42% pacjentów spełniających kryteria rozpoznania seronegatywnego NMOSD ma obecne w surowicy przeciwciała anty-MOG. Jednoczasowe zajęcie przez proces autoimmunologiczny nerwów wzrokowych i rdzenia kręgowego (historyczny obraz kliniczny NMO) lub obustronne zapalenie nerwu wzrokowego wydają się czyściej obecne w przebiegu MOGAD niż w NMOSD z AQP4-IgG.

Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia

Fenotyp ADEM charakteryzuje się klasycznym obrazem klinicznym z: gorączką, bólem głowy, drażliwością, encefalopatią, drgawkami oraz objawami pniowymi. ADEM typowo występuje znacznie częściej u dzieci i wraz z wiekiem zmniejsza się prawdopodobieństwo tej prezentacji klinicznej. Ogniskowe i nietypowe zapalenie mózgu klinicznie manifestuje się zaburzeniami świadomości, drgawkami mogącymi ewoluować do stanu padaczkowego oraz obecnością ogniskowych deficytów neurologicznych. W części przypadków występują objawy z pola najdalszego (nudności wymioty). Występuje rzadko. Wymaga różnicowania z autoimmunologicznym zapaleniem mózgu.

Diagnozowanie MOGAD

Decydujące znaczenie w rozpoznaniu choroby ma wykrycie w surowicy obecności swoistych autoprzeciwciał, tj. przeciwciał anty-MOG w klasie IgG za pomocą testów komórkowych. Jeśli wynik na obecność tych przeciwciał jest dodatni oraz cechy kliniczne są charakterystyczne dla choroby, można stwierdzić MOGAD.

To, co ważne - niski poziom anty-MOG nie oznacza, że choroby nie ma, ale muszą być rozpoznane dodatkowe cechy kliniczne albo zmiany w rezonansie magnetycznym (MRI). 

Diagnostyka neuroobrazowa, a więc badanie MRI ma bardzo istotne znaczenie w rozpoznaniu MOGAD.

W badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego stwierdza się pleocytozę limfocytarną, tj. obecność zwiększonej liczby limfocytów, czyli białych krwinek niezbędnych do poprawnego działania układu immunologicznego w płynie mózgowo-rdzeniowym. Jest ona zwłaszcza widoczna w okresie zaostrzeń choroby. Również podwyższony poziom białka koreluje z aktywnością choroby. Prążki oligoklonalne w badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego są zazwyczaj ujemne lub występują przejściowo, zanikając w okresie remisji, niemniej mogą być obecne u 20% chorych.

Rozpoznanie MOGAD

Aby rozpoznać chorobę u pacjenta klinicysta musi:

• stwierdzić obeność typowego indycentu klinicznego, np. zapalenia nerwu wzrokowego, zapalenie rdzenia kręgowego, ostrego zapalenia mózgu.
• stwierdzić obecność przeciwciał anty-MOG-Ig - jeśli wynik jest zdecydowanie pozytywny, niepotrzebne są żadne dodatkowe badania. Jeśli wynik jest pozytywny, ale np. za słaby, to wtedy zwraca się uwagę na obecność przeciwciał przeciwko akwaporynie i poszukuje jednej lub więcej cech klinicznych lub radiologicznych MOGAD. Tak samo postępuje się, jeśli w surowicy (z krwi) przeciwciał anty-MOG-Ig się nie stwierdzi, ale będą obecne w płynie mózgowo-rdzeniowym. 
• wykluczyć lepszą diagnozę, włącznie z SM.

Leczenie MOGAD

Leczenie rzutu

MOGAD może mieć przebieg jednofazowy, co oznacza, że chory doświadczy tylko jednego rzutu lub rzutowo-remisyjny, a więc taki, w którym rzuty będą nawracać. Obecnie badacze nie ustalili jakie jest ryzyko nawrotu, a więc pojawienia się rzutu, przy czym wysokie wskaźniki obserwowano w nielicznych długoterminowych badaniach. Kolejne zaostrzenia zazwyczaj pojawiają się wkrótce po rzucie inicjującym, mogą być ciężkie i wyniszczające, a niepełnosprawność może pogłębiać się z każdym rzutem. Powrót do zdrowia po rzucie może trwać kilka tygodni a nawet miesięcy.
Ryzyko pojawienia się rzutów związane jest z wiekiem, częściej narażeni są dorośli niż dzieci.
Wpływ ma także obecność lub brak przeciwciał anty-MOG: zanik przeciwciał i rozwój seronegatywnego MOGAD może się wiązać ze zmniejszeniem takiego ryzyka.
Ponadto, do tej pory nie wykazano, czy któryś z typów MOGAD ewidentnie korelował ze zwiększonym ryzykiem nawrotów.

Pierwszą linię immunoterapii stanowią kortykosteroidy podawane dożylnie przez 3 do 5 dni. Ponieważ większość chorych z MOGAD dobrze reaguje na powyższe leczenie, u około połowy z nich można uzyskach całkowitą remisję, a u prawie wszystkich pozostałych przynajmniej częściową poprawę kliniczną.
W przypadku braku odpowiedzi na kortykosteroidy lub u chorych z ciężkim rzutem przebiegającym np. z całkowitą utratą wzroku, porażeniem kończyn lub ciężką encefalopatią, wskazane jest rozważenie eskalacji leczenia. Należy wówczas, podobnie jak w przebiegu NMOSD, wykonać plazmaferezę lub podać immunoglobuliny. Ze względu na podwyższone ryzyko nawrotów po odstawieniu sterydów zaleca się kontynuację kortykosteroidoterapii przez okres kolejnych trzech do sześciu miesięcy w dawkach stopniowo zmniejszanych.

Kontrowersje dotyczące leczenia MOGAD wzbudza nie tylko decyzja, kiedy rozpocząć terapię lub ją modyfikować, ale także jak długo ją kontynuować. Wydaje się, że jeśli podczas immunoterapii wystąpią kolejne nawroty choroby, należy rozważyć modyfikację leczenia. W przypadku bezskutecznego zastosowania dwóch kolejnych leków, można rozważyć terapię skojarzoną.

Leczenie modyfikujące/hamujące chorobę

Niestety, obecnie nie jest dostępne inne niż zapobiegające rzutom leczenie MOGAD.