KRS 0000083356
Opcje ustawień
Kontakt

Rozliczenie przejazdu samochodem w ramach PLRiW "Mam Szansę"

W przypadkach opisanych we wskazówkach do Programu Leczenia, Rehabilitacji i Wsparcia "Mam Szansę" istnieje możliwość otrzymania zwrotu 100% poniesionych kosztów podróży. Aby otrzymać ów zwrot należy wypełnić i wysłać do nas następujące dokumenty:

  • Umowa użyczenia samochodu,
  • Ewidencja przebiegu pojazdu,
  • Oryginał, bądź ksero rachunku za pobyt/zajęcia rehabilitacyjne/zabieg będące celem podróży.

UMOWA UŻYCZENIA SAMOCHODU:

Użyczającym jest posiadacz subkonta. W punkcie 2 podpunkcie 1 widnieje fraza "w tym przypadku", w którym to miejscu należy napisać np. "przewóz Pana/Pani X na rehabilitację do Centrum Rehabilitacji SM w Bornym Sulinowie oraz z Bornego Sulinowa do domu". Przy podpisach "biorącym do używania" jest PTSR, prosimy o pozostawienie tego pola pustego na nasz podpis!

 EWIDENCJA PRZEBIEGU POJAZDU:

"Używającym pojazd" jest osoba z SM, która posiada subkonto w PLRiW. W zależności od sytuacji wypełniamy odpowiedni schemat ewidencji przebiegu pojazdu (2, 4, lub 6-wierszowy):

1. Jadę sam

  • Wiersz 1: z 'Domu' do 'Celu'
  • Wiersz 2: powrót z 'Celu' do 'Domu'
  •  Wiersze 3-6: wykreślamy

 2. Wiezie mnie ktoś, kto mieszka ze mną

  • Wiersz 1: z 'Domu' do 'Celu'
  • Wiersz 2: powrót osoby kierującej pojazdem do 'Domu'
  • Wiersz 3: z 'Domu' do 'Celu' aby odebrać 'Osobę Chorą'
  • Wiersz 4: przejazd z 'Osobą Chorą' do 'Domu'
  • Wiersze 5 i 6: wykreślamy

3. Wiezie mnie ktoś, kto NIE mieszka ze mną

  • Wiersz 1: z 'miejsca zamieszkania osoby kierującej pojazdem' do domu 'Osoby Chorej'
  • Wiersz 2: z 'Domu' do 'Celu'
  • Wiersz 3: powrót osoby kierującej pojazdem do 'miejsca zamieszkania osoby kierującej pojazdem'
  • Wiersz 4: z 'miejsca zamieszkania osoby kierującej pojazdem' do 'Celu' aby odebrać 'Osobę Chorą'
  • Wiersz 5: przejazd z 'Osobą Chorą' do 'Domu'
  • Wiersz 6: powrót osoby kierującej pojazdem do 'miejsca zamieszkania osoby kierującej pojazdem'
Pliki do pobrania
Umowa użyczenia samochodu PLRiWPlik: pdf, Rozmiar: 118.16 KB
Ewidencja przebiegu pojazdu PLRiWPlik: pdf, Rozmiar: 143.72 KB
Ta strona internetowa chroni twoją prywatność poprzez przestrzeganie EU General Data Protection Regulation (RODO). Nie wykorzystamy Twoich danych w żadnym celu, na który nie wyrażasz zgody. Prosimy o zgodę na korzystanie z anonimowych danych, aby poprawić jakość korzystania z naszej witryny. Polityka cookies