Covid-19 a SM - rekomendacje dot. szczepień
Covid-19 to choroba zakaźna, wywoływana przez nowy wirus Sars-CoV-2. Atakuje płuca, drogi oddechowe i inne organy. Do najczęstszych objawów Covid-19 należą: gorączka, suchy kaszel, uczucie zmęczenia. Inne objawy, mniej powszechne to: ból, nieżyt nosa, bóle głowy, zapalenie spojówki, ból gardła, biegunka, utrata smaku i zapachu albo wysypka na skórze. Objawy te są zazwyczaj łagodne i mogą zaczynać się stopniowo.
Osoby starsze i te chorujące przewlekle, np. na nadciśnienie tętnicze, problemy z sercem lub płucami, cukrzycę, raka, choroby nerek oraz ze znaczną otyłością są w grupie zwiększonego ryzyka ciężkiego przebiegu Covid-19. Jednak tak naprawdę każdy może zarazić się wirusem i poważnie zachorować.
Poniższe zalecenia zostały przygotowane przez klinicystów* i ekspertów badawczych współpracujących z Międzynarodową Federacją SM (Multiple Sclerosis International Federation). Opierają się na wciąż pojawiających się doniesieniach o tym jak Covid-19 wpływa na osoby ze stwardnieniem rozsianym (SM) oraz na opiniach ekspertów. Informacje te będą rewidowane i uaktualniane, gdy tylko pojawią się nowe doniesienia dane Covid-19 i wirusa Sars-CovV-2. Informacje dotyczące szczepionek przeciw COVID-19 i SM znajdują się w dalszej części tekstu.
Możesz przeczytać też już dostępne stanowisko dot. szczepień przeciwko SARS-CoV-2 dostępnymi w Polsce szczepionkami u pacjentów z SM Sekcji SM i Immunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego pod poniższym linkiem:
https://ptneuro.pl/pl/o_ptn/aktualnosci/stanowisko_dot_szczepien_przeciwko_sars_cov_2_dostepnymi_w_polsce_szczepionkami_u_pacjentow_z_sm
Obecne doniesienia pokazują, że samo SM nie jest czynnikiem zwiększającym prawdopodobieństwo zachorowania na Covid-19, nie zwiększa też ryzyka ciężkiego przebiegu choroby lub śmierci w jej wyniku w porównaniu do ogólnej populacji.
Należy jednak pamiętać, że niektóre osoby z SM mogą być bardziej narażone na cięższy przebieg Covid-19. Są to:
- chorzy z postępującymi postaciami choroby;
- osoby z SM powyżej 60 roku życia;
- mężczyźni z SM;
- osoby z SM z większym stopniem niepełnosprawności (np. z EDSS 6 lub wyższym, co wiąże się z korzystaniem z laski przy poruszaniu się);
- osoby z SM, które cierpią na otyłość, cukrzycę lub choroby serca i płuc;
- osoby przyjmujące niektóre leki immunomodulujące przebieg SM.
Wszystkie osoby z SM powinny przestrzegać zaleceń WHO (World Health Organisation), mających na celu minimalizowanie ryzyka infekcji Covid-19. Te, należące do grup ryzyka, powinny stosować się do nich w szczególności. Zalecamy:
- utrzymaj dystans społeczny (minimum 1,5 metra) od innych, aby zminimalizować ryzyko zarażenia się gdy kichają, kaszlą lub mówią. Jest to szczególnie ważne w pomieszczeniach zamkniętych, ale odnosi się również do przestrzeni na zewnątrz;
- noszenie maseczki, gdy przebywasz wśród innych, powinno stać się twoją codziennością. Zakładaj ją prawidłowo (zakrywaj zarówno usta i nos);
- unikaj zatłoczonych miejsc, zwłaszcza przestrzeni zamkniętych, takich, które są słabo wietrzone. Gdy nie masz takiej możliwości – utrzymuj dystans i nosić maseczkę;
- często myj ręce ciepłą wodą i mydłem oraz dezynfekuj je (środkami zawierającym 70% alkoholu, które uważa się za najbardziej skuteczne);
- unikaj dotykania ust, nosa i oczu, chyba, że twoje ręce są czyste;
- w trakcie kichania lub kaszlu - zakrywaj ust i nosa łokciem albo chusteczką;
- często czyść i dezynfekuj powierzchnie, szczególnie te regularnie dotykane;
- korzystaj - o ile to możliwe - z teleporady, chyba, że rozmowa twarzą w twarz jest niezbędna. Nie unikaj pobytu w szpitalu, jeśli jest on ci rekomendowany ze względu na twój stan zdrowia;
- bądź aktywny fizycznie i wybieraj takie aktywności, które sprzyjać będą twojemu zdrowiu psychicznemu i dobrostanowi. Rekomendowane są ćwiczenia fizyczne i aktywności, które mogą być uprawiane na zewnątrz i z zachowaniem dystansu społecznego;
Opiekunowie oraz bliscy, którzy mieszkają albo regularnie odwiedzają osoby z SM należące do grup ryzyka, powinny przestrzegać zaleceń zmniejszających ryzyko zarażenia się wirusem Sars-CoV-2.
Zalecenia dotyczące stosowania leków modyfikujących przebieg SM
Mechanizm wielu leków modyfikujących przebieg SM opiera się na hamowaniu albo modyfikowaniu system immunologicznego. Niektóre leki na stwardnienie rozsiane mogą potencjalnie zwiększyć ryzyko pojawienia się komplikacji w przebiegu Covid-19, ale zawsze należy oszacować bilans zysków i strat związanych z przerwaniem lub odroczeniem leczenia.
Rekomenduje się by osoby z SM:
- które obecnie przyjmują leczenie modyfikujące przebieg choroby, kontynuowały je, chyba że ich lekarz prowadzący zaleci ich przerwanie;
- które mają objawy Covid-19 albo pozytywny wynik testu na obecność koronawirusa, zgłosiły to swojemu neurologowi i omówiły z nim kwestię leczenia lekami modyfikującymi przebieg choroby;
- przed rozpoczęciem leczenia albo zmianą leku modyfikującego przebieg choroby na inny, osoby z SM mówiły z lekarzem neurologiem, który lek jest dla nich najlepszy. W trakcie podejmowania tej decyzji, pod uwagę powinny zostać wzięte następujące informacje:
- przebieg i aktywność choroby,
- zyski i ryzyka związane z różnymi terapiami modyfikującymi przebieg choroby,
- dodatkowe ryzyka wynikające z Covid-19: czynniki zwiększające ryzyko ciężkiego przebiegu Covid-19 (starszy wiek, otyłość, choroby płuc i układu sercowo-naczyniowego, postępujące SM); obecna i przewidywana ilość zachorowań na Covid-19 w miejscu zamieszkania; ryzyko ekspozycji na Covid-19 wynikające ze stylu życia (np. samoizolacja czy praca w środowisku zwiększającym ryzyko); pojawiające się doniesienia na potencjalny związek pomiędzy niektórymi lekami a ciężkością przebiegu Covid-19; wcześniejsze zachorowanie na Covid-19; możliwy dostęp do szczepionki przeciw Covid-19; dowody na wpływ leków modyfikujących przebieg choroby na ciężkość przebiegu Covid-19.
Doniesienia dotyczące na wpływ leków immunomodulujących przebieg SM na przebieg Covid-19:
- Interferony oraz octan glatirameru z małym prawdopodobieństwem mogą negatywnie wpłynąć na przebieg Covid-19. Niektóre wstępne dane pokazują też, że interferony zmniejszają potrzebę hospitalizacji z powodu Covid-19.
- Dostępnie obecnie dowody naukowe sugerują, że osoby przyjmujące fumaran dimetylu, teryflunomid, fingolimod, siponimod oraz natalizumab nie są w grupie zwiększonego ryzyka ciężkiego przebiegu Covid-19. Jest mało prawdopodobne, aby osoby z SM przyjmujące ozanimod narażone były na cięższy przebieg, ponieważ jest on podobny do siponimodu i fingolimodu.
- Niektóre dane wskazują, że terapie nakierowane na komórki CD-20: okrelizumab i rytuksymab mogą być wiązane ze zwiększonym ryzykiem ciężkiego przebiegu Covid-19, w tym zwiększać ryzyko hospitalizacji z powodu zarażenia się. Mimo to leki te powinny być wciąż rozważane jako możliwa do zastosowania opcja lecznicza SM w trakcie epidemii. Osoby z SM, które te preparaty przyjmują (albo ofatumumab i ublituximab, które działają w ten sam sposób), powinny szczególnie przestrzegać zaleceń zmniejszających ryzyko zarażenia się.
- Potrzeba więcej danych dotyczących stosowania w trakcie pandemii Covid-19 alemtuzumabu i kladrybiny, celem oceny ich bezpieczeństwa. Leki te zmniejszają poziom limfocytów (limfocyty to rodzaj biały krwinek, które pomagają ochraniać organizm przed infekcjami), a więc osoby leczone tymi terapiami mogą zwalczać infekcje mniej skutecznie, a więc powinny unikać ryzyka zarażenia się Covid-19. Aczkolwiek dotychczasowe nieliczne dane nie wskazują na wyraźnie zwiększone zagrożenie pacjentów leczonych tymi lekami. Osoby z SM, które obecnie przyjmują te preparaty i zamieszkują obszar szczególnie dotknięty Covid-19, powinny być szczególnie ostrożne i pozostawać w stałym kontakcie ze neurologiem nadzorującym ich terapię.
- Rekomendacje dotyczące opóźniania drugiej albo dalszych dawek alemtuzumabu, kladrybiny, okrelizumabu i rytuksymabu w związku ze zwiększeniem się zachorowań na Covid-19 różnią się w zależności od kraju. W obecnej sytuacji epidemiologicznej Polscy eksperci rekomendują rozważenie opóźniania podania drugiej lub kolejnej dawki alemtuzumabu, kladrybiny, okrelizumabu i rutyksumabu. Chorzy przyjmujący te terapie, którzy powinni przyjąć kolejną dawkę powinny skonsultować się ze swoim lekarzem i omówić ryzyko i zyski związane z opóźnieniem podania kolejnej dawki.
Nikt nie powinien samodzielnie przerywać leczenia bez konsultacji z lekarzem neurologiem.
Rekomendacje dotyczące przeszczepu komórkami macierzystymi
Autologiczny hematopoetyczny przeszczep komórek macierzystych wiąże się z intensywnym leczeniem chemioterapią, które na pewien czas ciężko upośledza system odpornościowy. Osoby z SM, które niedawno przeszły przeszczep komórek macierzystych, powinny rozważyć wydłużenie okresu izolacji do co najmniej 6 miesięcy w okresie pandemii Covid-19. Osoby z SM, które oczekują na wykonanie zabiegu, powinny rozważyć, po konsultacji z lekarzem prowadzącym, jego odroczenie.
Porady w przypadku rzutów i innych schorzeń medycznych
Osoby z SM, gdy doświadczają zmian w stanie zdrowia, które mogą sugerować rzut SM albo inne schorzenie, jak np. infekcja, powinny szukać porady medycznej. Porady mogą przybierać formę alternatywną do tej tradycyjnej (np. teleporada). W niektórych przypadkach rzuty można leczyć w domu.
Stosowanie sterydów do leczenia rzutów powinno być rozważone z największą uwagą i wykorzystywane tylko w przypadku rzutów wymagających interwencji. Istnieją dowody, że otrzymywanie wysokich dawek sterydów w ciągu miesiąca przed zarażeniem się Covid-19 zwiększa ryzyko cięższego przebiegu choroby, wymagającego pobytu w szpitalu. Kiedy to możliwe, decyzja o stosowaniu sterydów powinna być podejmowana w porozumieniu z lekarzem neurologiem wyspecjalizowanym w leczeniu SM. Osoby, które mają rzut i są z tego powodu leczone sterydami powinny być szczególnie ostrożne i rozważyć co najmniej miesięczną izolację, aby zmniejszyć ryzyko, które niesie ze sobą Covid-19. Należy pamiętać, że w momencie gdy ktoś zaraził się Covid-19, sterydy mogą być wykorzystywane w leczeniu Covid-19, by zmniejszyć nadmierną odpowiedź immunologiczną, która często nazywa się „burzą cytokinową”. Sterydy i ich dawki używane w tym przypadku są inne, niż w przypadku rzutu SM.
W okresie pandemii osoby z SM powinny kontynuować rehabilitację i być aktywne fizycznie, w takim stopniu, jak to tylko możliwe. Mogą to robić np. poprzez sesje on-line lub w klinikach, tak długo jak osoby z SM, korzystające z tych miejsc, stosują środki ograniczające ryzyko zarażenia się Covid-19. Osoby, które martwi stan ich zdrowia psychicznego, powinny poszukać porady lekarza.
Szczepionka przeciw grypie
Szczepionka przeciw grypie jest bezpieczna i zalecana osobom z SM. Rekomendujemy, by w krajach, w których pojawia się sezon grypowy, jeśli jest to możliwe - osoby z SM szczepiły się przeciwko grypie.
Porady dla dzieci ze stwardnieniem rozsianym oraz kobiet z SM będących w ciąży
Na ten moment nie istnieją konkretne zalecenia dla kobiet z SM, które są w ciąży. Są jedyne ogólne informacje dotyczące Covid-19 i ciąży stworzone przez WHO. Nie ma też konkretnych porad dotyczących dzieci z SM – powinny zatem przestrzegać zaleceń kierowanych do dorosłych z SM.
Szczepionka przeciwko Covid-19 i SM
W tej części rozważane są obecnie dostępne rodzaje szczepionek oraz czas ich podawania w uwzględnieniu czasu podawania leków modyfikujących przebieg choroby. Biorąc pod uwagę powagę Covid-19 i fakt, że niesie on ze sobą 1-3% ryzyko śmierci oraz ryzyko długoterminowych powikłań – chcemy położyć nacisk na kilka kwestii:
- Wszystkie osoby z SM powinny zaszczepić się przeciwko Covid-19;
- Osoby z SM powinny zaszczepić się tak szybko, jak dostępna stanie się dla nich szczepionka przeciw Covid-19;
- Nawet jeśli osoba z SM została już zaszczepiona, istotnym jest, aby przestrzegała obostrzeń w związku z pandemią Covid-19, takich jak noszenie maseczki, utrzymywanie dystansu społecznego, mycie rąk, ponieważ wciąż pojawiają się nowe warianty wirusa i obecnie dostępne szczepionki mogą przed nimi nie chronić.
Istnieje kilka szczepionek przeciw Covid-19, które stosowane są w różnych krajach na świecie, regularnie rejestrowane są też nowe. Zamiast oceniać każdą z nich osobno, poniższe informacje (z marca 2021) dotyczą głównych rodzajów szczepionek przeciw Covid-19 (zarówno tych już dostępnych jak i tych w fazie badania). Rekomendacje te oparte są na dostępnych informacjach i będą aktualizowane, wraz z pojawianiem się nowych danych.
Nie wiadomo jak wiele osób, które brały udział w badaniach klinicznych nad szczepionkami przeciw Covid-19, miały SM, a więc dane dotyczące ich bezpieczeństwa i skuteczności tylko i wyłącznie w grupie osób z SM nie są wciąż dostępne. Nasze rekomendacje są zatem oparte na danych pochodzących z ogólnej populacji biorącej udział w badaniach klinicznych nad szczepionkami, jak również na wcześniej zebranym doświadczeniu w zakresie szczepień osób z SM.
Szczepionki, wykorzystując części koronawirusa wywołującego chorobę (jak np. jego kod genetyczny albo „białka szczytowe”) lub nieaktywną albo osłabioną wersję wirusa, przyspieszają odpowiedź ludzkiego układu odpornościowego, który wytwarzając przeciwciała i limfocyty T (specjalna grupa białych krwinek) zwalcza wirusa, powstrzymując go przed zainfekowaniem innych komórek organizmu. Szczepionki te nie powodują żadnych zmian genetycznych w ludzkim organizmie, nie dostają się do mózgu, nie powodują też zmian w kodzie genetycznym płodu. Obecnie jest pięć różnych rodzajów szczepionek przeciw Covid-19 już dostępnych albo w fazie tworzenia (przykłady poniżej).
1. Szczepionki mRNA posiadają kod genetyczny białek szczytowych koronawirusa w postaci mRNA (typ czasowej informacji genetycznej), który został zorganizowany do transportu w postać malutkich kropelek tłuszczu. mRNA kieruje produkcją białek szczytowych, które zostają dostrzeżone i zaatakowane przez system odpornościowy (wytwarzający przeciwciała i komórki T).
Pfizer-BioNTech (Comirnaty)/ Moderna (Moderna mRNA
2. Szczepionki oparte na niereplikującym wektorze wirusa mają kod genetyczny protein szczytowych w wektorze wirusa. Wektor lepiej można zrozumieć jako powłoka i mechanizm dostarczenia wirusa (często pozyskana z adenowirusa), ale nie zawierający tych części wirusa, które potrzebne są do jego namnażania się, a więc nie powoduje one infekcji. Podobnie do szczepionek mRNA, szczepionki wektorowe kierują produkcję protein szczytowych, które są dostrzegane i atakowane przez nasz układ odpornościowy.
Wszelkie prawa zastrzeżone.