Leczenie SM, poza kwestią szybkiej i trafnej diagnozy oraz wczesnego włączenia terapii  jest nierozerwalnie związane z utrzymaniem możliwie jak najwyższej jakości życia chorych. Z tego powodu wciąż poszukuje się  takich rozwiązań, które będą dla pacjentów najmniej uciążliwe i pozwolą prowadzić życie jak najbardziej zbliżone do życia przed chorobą. W marcu 2021 r. dopuszczenie do obrotu na terenie Unii Europejskiej uzyskał natalizumab w postaci roztworu do wstrzykiwań podskórnych. Ta nowa, wygodniejsza forma podania jest już dostępna w większości krajów UE, w tym między innymi: Niemczech, Francji, Hiszpani, Szwecji, Finlandii, Czechach  a w Polsce obecnie znajduje się w procesie refundacyjnym. Objęcie refundacją przez Ministerstwo Zdrowia podskórnej formy  natalizumabu przyniesie wiele korzyści, ale przede wszystkim znacząco poprawi jakość i komfort życia pacjentów.

Pani Profesor, natalizumab jest lekiem bardzo dobrze znanym, od wielu lat z powodzeniem stosowanym w terapii stwardnienia rozsianego. Dlaczego możliwość zmiany sposobu aplikowania jest tak ważna?

Profesor Alina Kułakowska: Natalizumab jest jednym z bardzo skutecznych leków dostępnych w drugiej linii leczenia SM. Po wielu latach praktyki klinicznej z wykorzystaniem tej terapii mamy mnóstwo danych, które potwierdzają zarówno skuteczność, jak i bezpieczeństwo leku. Niektórzy chorzy nawet odzyskują utraconą sprawność, a u większości choroba traci swoja aktywność.  
Pacjenci są świadomi, że SM to choroba przewlekła, z którą zostaną na wiele lat, dlatego coraz częściej, poza skutecznością terapii, zwracają uwagę na utrzymanie wysokiej jakości życia. Z tego powodu szukają takich metod terapii , które będą dla nich jak najmniej uciążliwe i pozwolą prowadzić życie jak najbardziej zbliżone do życia przed chorobą.
Natalizumab jest w Polsce  podawany wyłącznie dożylnie, ale jakiś czas temu została zarejestrowana jego forma podskórna, z czego jako środowisko neurologiczne bardzo się cieszymy i czekamy na decyzję Ministerstwa Zdrowia o objęciu jej refundacją. Liczę, że stanie się to niebawem, bo jako klinicysta uważam, że forma podskórna jest łatwiejsza do podania, a jej wprowadzenie zmniejsza obciążenie organizacyjne i ekonomiczne jednostek medycznych. Jeśli jednak lek nie zostanie zrefundowany to sam fakt jego zarejestrowania w Unii Europejskiej  niewiele zmieni dla polskich pacjentów.

Czy występują istotne różnice pod względem skuteczności i bezpieczeństwa terapii przy obu sposobach podawania?

Profesor Alina Kułakowska: Z klinicznego punktu widzenia nie. Przeprowadzono dwa randomizowane badania kliniczne: REFINE oraz DELIVER, w których m.in. oceniano efekty kliniczne natalizumabu podawanego podskórnie w dawce 300 mg co 4 tygodnie stosowanego w leczeniu pacjentów z rzutowo-remisyjną postacią stwardnienia rozsianego w porównaniu  do natalizumabu podawanego w formie wlewu dożylnego  w dawce 300 mg co 4 tygodnie. Wyniki obu badań potwierdziły porównywalną efektywność kliniczną natalizumabu podawanego podskórnie i  dożylnie – zarówno jeśli chodzi o ograniczenie powstawania nowych zmian w obrazach rezonansu magnetycznego, jak i zmniejszenie częstości rzutów choroby, a także podobny profil bezpieczeństwa.

Jak przebiega proces podania podskórnego? Czy znacząco odbiega od infuzji?

Profesor Alina Kułakowska: - Podanie podskórne natalizumabu przebiega w sposób zdecydowanie prostszy i szybszy. Co istotne, nie jest wymagana hospitalizacja pacjenta, bo wszystko może się odbywać w warunkach ambulatoryjnych. Warto podkreślić, ze chorzy na SM są to zazwyczaj ludzie młodzi, aktywni zawodowo, którzy w większości preferują leczenie ambulatoryjne. W dwóch iniekcjach podskórnych, wykonywanych jedna bezpośrednio po drugiej, pacjent dostaje taką samą dawkę leku, jaką otrzymywał drogą dożylną, czyli 300 mg. Procedura trwa jednak nieporównywalnie krócej, podczas gdy dożylne podanie leku musi się odbywać we wlewie trwającym godzinę. Po wykonaniu iniekcji chory wymaga obserwacji minimum przez godzinę i taki schemat stosuje się do sześciu podań.

Czyli schemat dawkowania formy  podskórnej jest również taki jak przy wlewie dożylnym?

Profesor Alina Kułakowska: - W zatwierdzonych dokumentach rejestracyjnych zalecana dawka natalizumabu do podania podskórnego to 300 mg co 4 tygodnie, czyli dokładnie taka sama i podawana z tą samą częstotliwością jak  w formie wlewu dożylnego. Należy jednak zaznaczyć, że najnowsze wyniki badania fazy 3b NOVA, opublikowane w kwietniu br. na łamach „The Lancet Neurology”, wskazują, że natalizumab podawany dożylnie w odstępach co sześć tygodni zapewnia wysoki poziom skuteczności w kontrolowaniu aktywności SM u pacjentów, którzy przeszli ze schematu dawkowania co cztery tygodnie. Jest to źródło ważnych informacji o utrzymującym się efekcie podawania leku w odstępach co cztery lub co sześć tygodni. Dodatkowo, wydłużenie odstępu między kolejnymi dawkami natalizumabu podawanego dożylnie co  6 sześć tygodni, ma wpływ na bezpieczeństwo pacjenta, gdyż powoduje znaczne obniżenie ryzyka wystąpienia postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii (PML) w porównaniu z dawkowaniem  co cztery tygodnie.  Takich danych odnośnie wydłużenia przedziału dawkowania nie ma jeszcze dla podskórnej formy natalizumabu.

Wynika z tego, że nowa forma podania zachowuje wszystkie zalety znane dotychczas z leczenia  natalizumabem w formie dożylnej. Jakie są zatem korzyści wynikające z podskórnego podawania natalizumabu?

Profesor Alina Kułakowska: Widzę liczne korzyści związane ze zmianą drogi podania leku. Przede wszystkim forma podskórna jest mniej obciążająca dla chorego i personelu medycznego, ponieważ procedura podania jest znacznie prostsza i krótsza. Pozwala zaoszczędzić czas obu stronom. Jest to ważne szczególnie dla pacjentów aktywnych zawodowo i uczących się. Do tego dochodzi jeszcze kwestia zaangażowania personelu medycznego, którego bardzo nam brakuje. W tej chwili praktycznie wszystkie ośrodki leczące pacjentów z SM cierpią na braki kadrowe. Brakuje nam lekarzy neurologów, którzy mogliby prowadzić programy lekowe, mamy niewystarczającą liczbę personelu pielęgniarskiego. To wszystko może sprawić, że będzie nam coraz trudniej leczyć pacjentów w programie lekowym.
Poza tym  trzeba pamiętać, że podskórne podanie leku ma  również aspekt ekonomiczny, ponieważ przy tej drodze podania  zużywa się znacznie mniej sprzętu, oszczędzamy choćby na zestawach do infuzji. Iniekcja podskórna może się odbywać w warunkach ambulatoryjnych. Ograniczona zostanie, więc  liczba wymaganych hospitalizacji, gdyż pacjenci nie będą jej wymagali za każdym razem, gdy przyjdzie czas na kolejną dawkę leku. To ma istotne znaczenie z punktu widzenia ograniczenia kosztów administracyjnych po stronie szpitala.
Pamiętać również należy o chorych, w przypadku których podanie dożylne ze względu na stan naczyń może być utrudnione lub wręcz niemożliwe. Może to być skutkiem wielokrotnych pobrań krwi do badań laboratoryjnych, a także podawania tą drogą kroplówek i leków. W takiej sytuacji podanie podskórne  staje się najlepsza opcją (opcją z wyboru). Dla chorych z SM nie bez znaczenia jest także wygoda leczenia. To ogromna wygoda i oszczędność czasu.

W ostatnim czasie krajobraz stwardnienia rozsianego zdecydowanie się skomplikował za sprawą trwającej pandemii COVID-19, a od kilu miesięcy z powodu fali migracji uchodźców z ogarniętej wojną Ukrainy. Czy krótsza i wygodniejsza w podaży forma natalizumabu mogłaby i w tych aspektach okazać się korzystnym rozwiązaniem dla pacjentów?

Profesor Alina Kułakowska: Z powodu pandemii narósł tzw. dług zdrowotny. Już teraz widzimy, że w okresie pandemii zmniejszyła się liczba pacjentów wprowadzanych do programu lekowego. To znaczy, że przypuszczalnie wielu chorych, którzy powinni być zdiagnozowani i włączeni do programu lekowego, do tej pory nie zgłosiło się do lekarza. Za jakiś czas, kiedy do nas trafią, będą prawdopodobnie w gorszym stanie klinicznym, niż gdyby wcześniej rozpoznano u nich chorobę. Podawany podskórnie natalizumab może być dobrym rozwiązaniem w tej sytuacji, bo pacjenci otrzymają sprawdzony i bezpieczny lek, a dzięki wprowadzeniu formy  podskórnej możliwe będzie przyjęcie większej liczby chorych. 
W wymiarze klinicznym i systemowym musimy się również zmierzyć z falą uchodźców z Ukrainy. Do Polski trafiło kilka milionów  migrantów. Większość z nich to młode kobiety, a wiemy, że SM jest chorobą młodych kobiet – kobiety chorują 2-3 razy częściej niż mężczyźni. Wiemy też, że uchodźcy z Ukrainy mają być w Polsce leczeni w programach lekowych na tych samych zasadach co obywatele polscy. W związku z tym należy oczekiwać wzrostu liczby pacjentów. Dlatego bardzo korzystne byłoby wprowadzenie zmian, które sprzyjałyby zmniejszeniu obciążenia personelu medycznego zaangażowanego w prowadzenie programów lekowych. Jedną z nich mogłoby być właśnie wdrożenie formy podskórnej natalizumabu. 

Wspomniała Pani Profesor, że coraz częściej w kontekście chorób przewlekłych takich jak stwardnienie rozsiane, poza skutecznością terapii, zwraca się uwagę na jakość życia pacjentów. Na czym polega podniesienie komfortu życia z SM w przypadku zmiany podaży natalizumabu?

Profesor Alina Kułakowska: Forma podania leku  jest bardzo ważną  kwestią dla każdego pacjenta. Pacjenci  kierują się w swoim wyborze różnymi czynnikami, takimi jak wygoda, komfort psychiczny, prostota i szybkość aplikacji, przyjmowanie w długich odstępach czasu czy fobia przed igłą lub brak obciążenia dla układu pokarmowego. Pacjenci chcą mieć wybór i dopasować choćby formę podania leku do swoich indywidualnych oczekiwań. Podskórna forma natalizumabu przy zachowaniu wysokiej skuteczności i bezpieczeństwa, umożliwi choremu z SM wybór optymalnej dla niego opcji terapeutycznej, dobranej według jego preferencji i potrzeb. To kolejny krok w kierunku personalizacji leczenia.